29.- ¿Cuál es el paradigma diseñado por la doctrina para medir la debida diligencia en el acto anestésico?

Dispone el artículo 1º de la ley 6 de 1991 que la anestesiología es una especialidad de la medicina fundamentada en las ciencias biológicas, sociales y humanísticas. Es una especialidad que estudia los principios, procedimientos, aparatos y materiales necesarios para practicar una adecuada anestesia. Además se integra en una forma multidisciplinaria con las otras especialidades médicas en el manejo integral de la salud. El médico especializado en anestesiología y reanimación es el autorizado para el manejo y práctica de esta especialidad. Por el riesgo potencial a que están expuestos los pacientes y la permanente exposición a inhalación de gases tóxicos, radiaciones y situaciones de estrés por parte del anestesiólogo se considera la anestesiología como una especialidad de alto riesgo y debe tener un tratamiento laboral especial.

El artículo 2º de la citada ley 6 de 1991 dispone lo siguiente: “Dentro del territorio de la República de Colombia, sólo podrá llevar el título de médico especializado en anestesiología y reanimación y ejercer funciones como tal:”

a) El colombiano (de nacimiento o nacionalizado) que haya adquirido o adquiera el título en medicina y cirugía de acuerdo con las leyes colombianas y que haya realizado posteriormente su entrenamiento en un programa de anestesiología en un hospital universitario o adscrito a una universidad debidamente aprobado y reconocido por los organismos competentes del Gobierno Nacional;

b) El médico colombiano extranjero (nacionalizado) que haya adquirido o adquiera el título de médico especializado en anestesiología y reanimación en otro país, equivalente al otorgado en la República de Colombia y que esté debidamente diligenciado y aprobado según las disposiciones legales y los tratados o convenios vigentes sobre la materia ante el Gobierno Nacional.

PARAGRAFO 1o. Podrá también ejercer como de médico especializado en anestesiología y reanimación aquel que con anterioridad a la vigencia de la presente ley haya obtenido el título correspondiente otorgado por facultades o escuelas universitarias o refrendado por la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina, Ascofame, legalmente reconocidas por el Estado colombiano.

PARAGRAFO 2o. El médico cirujano que se encuentre realizando su entrenamiento en anestesiología, dentro de un programa aprobado por el Gobierno Nacional y respaldado, autorizado y supervisado por el centro universitario y/o la facultad de medicina correspondiente.

Con base en una interpretación exegética que el autor nunca compartió, se planteó la duda acerca del alcance de la expresión <<y ejercer funciones como tal…>> utilizada en el artículo 2º antes citado. La duda se originaba entorno a que, tal como se ha dicho, la violación de normas es un hecho indicativo del incumplimiento al deber objetivo de cuidado, por lo que había de establecerse claramente si los médicos generales o los médicos especializados en materias diferentes a la anestesiología, podían en un momento determinado aplicar anestesia, sin que por este hecho se dijera que estaban violando la ley y creando un riesgo jurídicamente desaprobado.

Dijo la corte constitucional sobre este punto específico en memorable fallo:

“En lo referente al ejercicio de las funciones propias de la anestesiología hay que darle a la ley su verdadero alcance. Ejerce las funciones propias de una determinada profesión quien habitualmente se dedica a ellas y, además, se anuncia como tal. No quien ocasionalmente, y a veces obligado por las circunstancias, realiza un acto que en rigor corresponde, o puede corresponder, a una determinada profesión. La expresión «ejercer una profesión» implica dedicarse a ella, ocuparse en ella habitualmente. Incurre en error, en consecuencia, quien afirme que el texto del artículo 2o. de la ley 6a., impide a un médico atender una urgencia en el campo de la anestesiología. La atención inicial de urgencia puede cumplirla un médico general, no especializado en anestesiología”[1].

Luego de citar el artículo 3º del Decreto 412 de 1992 que define la urgencia, en relación con el artículo 7 de la ley 23 de 1981 que dispone: “Cuando no se trate de casos de urgencia, el médico podrá excusarse de asistir a un enfermo o interrumpir la presentación de sus servicios…” la Corte Constitucional concluye:

Es evidente, como se ha explicado, que el médico no especializado que atiende inicialmente una urgencia en anestesiología, no está ejerciendo esta especialidad, en el sentido en que a tal ejercicio se refiere el artículo 2o. al hablar de «llevar el título de médico especializado en anestesiología» y «ejercer funciones como tal».

Además, es claro que cuando el médico general y el odontólogo, dentro de su práctica habitual y ordinaria, aplican anestesia cuya finalidad no es lograr altos niveles de insensibilización, no están ejerciendo la especialidad de la anestesiología, y, por lo mismo, no puede entenderse que el artículo 2o. que se analiza les prohíba tal actividad. Con esta interpretación, se declarará exequible esta norma. [2] 

Sobre el paradigma para medir la debida diligencia en el acto anestésico dijo la Sala De Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia dijo lo siguiente:

“La anestesia ha sido definida por los expertos como  la modificación del estado mental con influencia en todo el sistema nervioso, producido por ciertas drogas y algunos fenómenos físicos que se manifiestan por inconsciencia, amnesia, analgesia y depresión parcial y progresiva en la actividad refleja defensiva de su integridad; de suerte, que se trata de un proceso adecuado para la realización de otros actos médicos, en cuanto insensibiliza al paciente para evitarle el dolor o al menos hacer menos traumática la práctica o la intervención quirúrgica. 

Esa rama de la medicina la ejerce un médico  “anestesiólogo”  (artículo 1º de la Ley 6 de 1991, reglamentada por el Decreto 97 de 1996), cuyas funciones son en esencia de cooperación quirúrgica, pues, en principio, no comportan el diagnóstico, tratamiento o prevención de una enfermedad, sino que facilitan a otros especialistas ejecutar las actividades que le son propias; de ahí que su campo de acción se caracterice por implicar los siguientes aspectos:  a) el manejo de procedimientos para abolir el dolor en los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas; b) el mantenimiento de las funciones vitales frente a la agresión anestésico-quirúrgica; c) el manejo clínico de pacientes inconscientes cualquiera que sea la causa; d) el alivio del dolor fuera del quirófano; e) aplicación de métodos específicos de terapia inhalatoria; f)  el manejo clínico de las diversas alteraciones de los líquidos, electrolitos y el metabolismo.

El acto anestésico que se le encomienda a este profesional, de conformidad con las normas mínimas de Seguridad en Anestesiología (CLASA-SCARE) y lo explica la literatura especializada,  está conformado por tres fases; de un lado, la concerniente con la valoración preanestésica; de otra,  la anestésica propiamente dicha; y, por último, la posanestésica, las cuales, en forma conjunta y sucesiva, integran su actividad médica, siendo el profesional en cuestión responsable de la misma, por lo que su prudencia y diligencia debe evidenciarse en cada una de ellas.

Relativamente a la primera, es decir, la fase preanestésica, es oportuno reseñar que, conforme a la  “lex artis”  que la gobierna, comprende:  a)  la consulta preanestésica, en la que debe estudiar la historia del paciente, practicarle un examen físico para evaluar la presión arterial, el pulso, la temperatura, el sistema respiratorio y cardiovascular, ordenándole los exámenes e interconsultas necesarios, que le permitan determinar el estado clínico y físico de aquel e identificar cuestiones que puedan dificultar las maniobras de la intubación traqueal; b)  la visita previa mediante la cual el anestesiólogo, horas antes de la cirugía, constata el estado mental y emocional del paciente, como también su condición física, pues éstos pueden variar en el término transcurrido entre la consulta y la cirugía; c)  la premedicación, en la que determina la conveniencia de la intervención quirúrgica desde el punto de vista de su especialidad y selecciona las drogas y las técnicas a utilizar, al igual que instruye al paciente sobre aspectos del proceso operatorio, enfatizando en los riesgos del acto anestésico, entre otros aspectos; d)  la preparación, que consiste en la adecuación clínico-patológica de éste, mediante los exámenes especiales, los ajustes terapéuticos requeridos en la consulta preanestésica, el ayuno, la llegada al quirófano, el monitoreo y la preparación preinducción; en síntesis, pues, esta etapa permite evaluar una vez más su estado físico, en consideración a las eventuales alteraciones que hubiere podido sufrir; e)  la conducción al quirófano, la cual está sujeta a ciertas condiciones, entre ellas, que debe ir sedado pero consciente para poder colaborar con el anestesiólogo; f)  la preparación preinducción atañe con la constatación del funcionamiento de las máquinas y supervisión de medicamentos.

Toda la información obtenida en la valoración preanestésica debe registrarse en la historia clínica, con el propósito de reseñar y clarificar la situación particular de la persona que será intervenida, en aras de poder adoptar las prevenciones y medidas necesarias; así mismo, además de consignar el plan anestésico a seguir, deberá anotarse su estado físico, según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists  (ASA), y el riesgo quirúrgico.

La segunda etapa, esto es, la fase anestésica, consiste, según la doctrina especializada, en “la transición del estado consciente, despierto y con los reflejos protectores intactos al estado de inconsciencia, sin reflejos protectores y de total dependencia del anestesiólogo”; y se desarrolla en cuatro planos, concretamente, la amnesia, el delirio, la anestesia quirúrgica y la profundidad, siendo del caso resaltar que, por un lado, el tercero de ellos es el indicado para realizar la cirugía y en el que es necesario efectuar un constante monitoreo al paciente, con miras a controlar sus funciones vitales, como la presión arterial, la frecuencia cardiaca, ventilación pulmonar, presencia de gases en la sangre, cuya verificación debe registrarse en el parte anestésico.

Respecto de la fase posanestésica, que resulta relevante para los efectos de este caso, es preciso acotar que terminada la cirugía comienza esta última etapa, en la que el paciente debe volver al estado de conciencia, despertar que se inicia en la sala de cirugía, continúa en la sala de recuperación y culmina con la visita posoperatoria; por supuesto que lo primero es recuperar o reanimar al paciente en la sala de cirugía, siendo vital que éste recobre los reflejos protectores de una depresión grave, sin olvidar que en ocasiones la recuperación de la conciencia en el posoperatorio inmediato puede retardarse, por lo que resulta imprescindible reconocer la causa que lo determina con miras a emprender el adecuado manejo de la situación.

Lo cierto es que a todo paciente que haya recibido anestesia general o regional debe brindársele cuidado posanestésico que, conforme a las normas mínimas de seguridad en anestesiología entonces vigentes, adoptadas por la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología  (CLASA)  y recogidas por la Asociación Colombiana de Anestesiología  (SCARE), debe cumplirse en la respectiva Unidad de Cuidado (UCPA), que estará bajo la responsabilidad de un anestesiólogo y, además, debe contar con una enfermera profesional, independiente del área quirúrgica, cuando sean más de 6 las salas de cirugía funcionando, como también con un auxiliar por cada tres pacientes quirúrgicos de alta complejidad, un auxiliar por cada cinco pacientes de complejidad baja o media.  Dicho personal debe estar entrenado en reanimación básica  (auxiliares)  y reanimación avanzada  (profesionales). Incluso, el anexo técnico de la resolución 4252 de 1997, proferida por el Ministerio de la Salud, mediante el cual se establecen las normas técnicas, científicas y administrativas que contienen los requisitos esenciales para la prestación de servicios de la salud, recogió esas recomendaciones y en punto de los requerimientos de talento humano en las salas de recuperación posanestésica de los establecimientos de mediana complejidad exige la presencia de una enfermera profesional, que puede ser compartida con el área quirúrgica cuando sean menos de 6 las salas de cirugía en funcionamiento y un auxiliar de enfermería por cada 5 pacientes. Y relativamente a la dotación reclama la existencia de un desfibrilador con monitor, electrocardiógrafo o monitor cardiaco y equipo de paro.

La referida unidad, según esas mismas reglas,  debe estar dotada de los elementos adecuados para practicar reanimación cerebro-cardiopulmonar, como también de los requeridos para monitorear tensión arterial, trazado electrocardiográfico y oximetría de pulso; igualmente, cada cubículo debe tener 2 tomas eléctricas conectadas a la red de emergencia del hospital, una fuente de oxígeno y otra de succión.

El paciente al culminar la cirugía debe ser entregado por el anestesiólogo, según el caso, a esa unidad o a la de cuidados intensivos, con el monitoreo requerido y oxígeno suplementario de ser necesario, amén que aquel debe reportar, entre otros aspectos, las condiciones preoperatorias y el manejo anestésico, todo lo cual debe ser anotado en la historia clínica o en el registro respectivo; igualmente, el paciente debe llegar allí con un control adecuado de la vía aérea, hemodinámicamente estable y con un nivel de conciencia cercano al que tenía antes del acto anestésico.

Así mismo, el personal responsable de la UCPA debe tener acceso al registro de las condiciones preoperatorias, al manejo anestésico y al puntaje de Aldrete modificado en ese momento, que debe ser mínimo de 7, salvo limitaciones previas del paciente. Como se sabe, dicho puntaje es una clasificación que se utiliza para determinar la condición del paciente después del evento anestésico y que valora varios parámetros, tales como su respiración, la función cardiovascular, relajación muscular, coloración y estado de la conciencia.

Conforme a las normas aludidas, las que valga la pena subrayarlo, ilustran el contenido de la lex artis en la materia, una vez el paciente ingresa a la UCPA debe tener, y esto es relevante, el monitoreo y soporte necesario acorde a su condición, similar al de la sala de cirugía, por el tiempo que lo requiera, bajo la supervisión del anestesiólogo encargado, debiéndole prestar especial atención a la oxigenación  (oximetría de pulso), a la ventilación y a la circulación; inclusive, cada paciente que se encuentre en recuperación debe contar, como ya se dijera, con los elementos para monitorear, de ser necesario, tensión arterial, trazado electrocardiográfico y oximetría de pulso.  Por lo demás, según lo subrayan los especialistas, el factor sobre el que deben recaer las mayores prevenciones en los cuidados posoperatorios es el concerniente con el manejo de la vía aérea, de ahí que adquiera particular relevancia la necesidad de su monitoreo.

Y por último, el anestesista que realizó los demás procedimientos debe efectuar la llamada visita posanestésica para evaluar el estado del paciente y su evolución posoperatoria, a efectos de reconocer complicaciones tardías de la anestesia.  Realizada dicha visita termina realmente el acto anestésico.

Por otro lado, es conveniente señalar que de lo acontecido debe dejarse constancia en el registro anestésico, el cual, en ese orden de ideas, contendrá el reporte de la monitoria pre, trans y posoperatoria del paciente, así como de los medicamentos administrados con sus respectivas dosis y horarios, las técnicas anestésicas aplicadas, las complicaciones presentadas, las determinaciones y observaciones del equipo de salud  (Normas Mínimas de Seguridad en Anestesiología CLASA – SCARE); en fin, se trata de un documento médico descriptivo de la integridad del acto anestésico, cuya principal finalidad es la de suministrar información que sea necesaria para que, en caso de urgencia, se puedan tomar las decisiones adecuadas, prever posibles riesgos del mentado acto y planificar el tratamiento que deba seguirse; inclusive, tal informe resulta útil en el campo probatorio, como en el de la investigación, la docencia, el estadístico y el epidemiológico.

Si esas son algunas de las reglas más significativas de la lex artis de los referidos profesionales, es palpable que el incumplimiento de los deberes que la práctica les impone comporta una falta de diligencia que permite calificar de culposa la conducta de aquellos; por supuesto que los deberes allí contemplados sirven de parámetro para evaluar el grado de diligencia y responsabilidad empleados por el galeno.  Del mismo modo, el incumplimiento injustificado de los deberes que la ley les impone a los establecimientos clínicos o sanitarios o de las exigencias de organización y funcionamiento, compromete la responsabilidad de éstas; claro está, en la medida en que hubieren causado el perjuicio cuya indemnización se impetra”[3].


[1] Sentencia No. C-280/95. Magistrado sustanciador: JORGE ARANGO MEJIA

[2] Ibídem.

[3] Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil. Sentencia del 22 de julio de 2010, Expediente No. 41001 3103 004 2000 00042 01. M.P: Pedro Octavio Munar Cadena

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